도수치료 등 비급여 치료에 대한 보험금 지급이 증가해 보험사 손해율이 상승하면서 실손보험료 인상 요인이 되고 있다는 분석이 따른다. [게티이미지뱅크]

[헤럴드경제=서지연 기자] 실손보험은 가입자가 3600만명에 달해 국민 약 70%가 보험료를 내는 상품이다. 보험료 인상 폭이 상당수 국민에게 적용된다는 얘기다. 올해 실손보험료는 평균 7.5% 오른다. 작년에는 백내장 과잉진료 감소에 상생금융 압박까지 더해져 1세대 실손보험의 경우 인하까지 끌어냈지만, 올해는 이마저도 어렵게 됐다. 여전한 비급여 지급 규모가 빠르게 늘면서 실손보험 적자가 심각해졌기 때문이다.

이에 보험회사들은 올해 실손의료보험 전체 인상률 평균(보험료 기준 가중평균)을 7.5%로 정했다. 1세대(2009년 9월까지 판매)는 평균 2%대, 2세대(2009년 10월∼2017년 3월 판매)는 평균 6%대, 3세대(2017년 4월~2021년 6월 판매)는 평균 20%대, 4세대(2021년 7월 이후 판매)는 평균 13%대 수준에서 인상될 예정이다. 예컨대 4세대에 가입한 40대 남성의 경우 평균 보험료가 1만2795원에서 1만4573원으로 인상된다.

코로나 시기였던 2021년 실손보험 적자는 2조8182억원으로 치솟은 뒤 2022년 1조5301억원으로 줄었다. 하지만 지난해 1조9738억원으로 상승 전환했다. 올해 실손보험 적자는 2조419억원으로, 3년 만에 또다시 2조원을 넘어설 것으로 예상된다.

실손보험 적자가 보험업계 고질병이 된 건 비급여 의료비 청구가 줄지 않는 근본적인 문제 때문이다. 비급여는 도수치료, 비타민 주사 등 국민건강보험에서 보장하지 않는 치료 항목을 말한다. 지난해 보험사가 비급여 의료에 지급한 보험금은 8조원이었다. 전체 보험금(14조813억원)의 56.9%를 차지한다.

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이에 정부는 최근 비급여·실손보험 개편안 초안을 발표했다. 정부가 공개한 비급여 관리·실손보험 개혁 방안에 따르면 비급여 진료는 앞으로 건강보험 관리 체계와 연동된다. 남용 우려가 큰 비급여 항목을 ‘관리급여’로 전환해 표준 가격을 정하고 높은 본인부담률(90~95%)을 적용한다. 구체적인 비급여 항목은 확정되지 않았는데, 일단 비급여 진료비 중 가장 큰 몫을 차지하는 ‘도수치료’가 포함될 것으로 보인다.

도수치료가 관리급여로 지정되면 본인부담률 90∼95%가 적용돼 건보 급여에서 나머지 5∼10%가 지급된다. 가령 도수치료가 10만원이라고 가정했을 때 본인부담금 90%가 적용된다고 치면 9만원을 병원에 낸 후 다시 실손보험에 청구하면 실손보험 상품에 따라 일정 부분 돌려받는 형태가 된다.

소비자들은 개편 전까지 서둘러 도수치료를 받으려는 움직임을 보이고 있다. 다만 일부 소비자들은 비급여 치료 횟수를 늘렸다가 오히려 보험료 폭탄을 맞을 수 있다.

2021년 7월부터 판매된 4세대 실손 가입자는 처음으로 5세대 실손으로 갈아타는 2026년 6월부터 비중증·비급여 항목 본인부담률이 대폭 높아진다. 특히 이들은 보험료 할인·할증 제도를 유의해야 한다. 지난해 7월부터 4세대 실손보험 가입자를 대상으로 직전 1년간 비급여 의료 이용량에 따라 갱신 시 보험료가 할인되거나 할증되는 보험료 차등제가 시행됐다.

또 다른 보험업계 관계자는 “결국 비급여 이용을 많이 한 만큼 보험료가 할증되는 장치가 있어 마지막 혜택이라 생각하고 불필요한 진료를 고민하는 소비자들은 신중해야 한다”며 “4세대 가입 시 보험금을 많이 받으면 5세대로 갈아타도 할증제도는 이어져 비싼 보험료를 내야 할 수 있으니 유의가 필요하다”라고 말했다.



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