엘비 측 또는 임상 관계자의 얘기는 지극히 편향될 수 밖에 없는 의견임. 베스트 오브 에스모 가지고 백프로 승인된다던 위암 케이스를 잊지말 것.
객관적으로 볼 때 FDA 불허 가능성이 높고, 승인이 되더라도 추가 임상 요구 등으로 인해 최종 상용화까지 상당한 시간이 소요될 것임.
첫째, 인종 프로파일의 극단적 치우침
임상환자 인종 프로파일이 극단적으로 아시아인으로 치우침. 중국인 등 아시아인 비중이 83프로고, 비아시아인은 백명도 안됨. 그럼 백인 몇 십명, 흑인 몇 십명, 히스패닉 몇 십명 이런 수준인건데, 이걸로 대조군을 나누어야하니 애초에 중국 임상에 비아시아인 조금씩 더 얹은 모양새임.
하지만, 미국 인구에서 아시아인의 비중은 고작 6프로밖에 안됨. 간암이 아시아인 위주로 걸리는 암도 아닌데 백인, 흑인, 히스패닉의 비중이 터무니 없이 축소된 이러한 인종 프로파일로는 중국 당국의 승인은 가능하겠지만 FDA가 이를 용인할 가능성은 없다고 봄. 전 인종 효과가 있다는 식으로 언플을 하지만, 지금 데이터로는 객관적 근거는 절대 제시할 수 없음.
그리고, FDA측과 협의해서 허락받은 거라는 헛소리를 하는 이도 있는데 PRE-IND에서 임상 환자의 인종 구성의 비율 까지 미리 협의하고 허락받고 그러지 않음. FDA는 인종 구성이 한쪽으로 치우치지 않게 해야하는 기본적 원칙을 상기시킬 뿐임.
최대한 인종 구성을 모집단에 가깝게하는 것은 임상 당사자의 기본적 책무임. FDA 승인받으려면 미국 환자의 인종구성에 최대한 맞춰야하는 것임. 아시안은 발병률이 높은것일 뿐이고 그래봐야 미국내 아시안의 비중은 환자의 10프로이고, 반면에 절반은 백인임이고 나머지가 흑인과 히스패닉임.
결국 FDA가 pre-IND에서 비아시아인 비중을 높일 것을 요구해서 높인게 고작 이 수준인거라는 거고, 이는 이미 FDA가 문제를 인식하고 있었다는것을 의미하는 바, pre-IND에서의 요구사항을 제대로 이행하지 못한 부분에 대해 향후 심각하게 문제 삼을 것임.
추가 자료를 확보하기 위한 비아시아인 대상 추가 임상요구 가능성이 매우 큼. 당연히 FDA는 미국 인구의 절대적 비중을 차지하는 백인, 흑인, 히스패닉 간의 효과와 부작용에 대한 신뢰할만한 데이터를 보기를 원할 것임. 고작 몇십명 씩의 데이터로 알 수 있는 것은 아무것도 없음.
둘째, 중국 내 임상 데이터의 신뢰성 문제
인종 프로파일도 문제지만 중국 내 임상 비중이 절대적인 것은 요즘 극단으로 치닫는 반중국 정서를 감안할때 치명적 문제가 될 것이 분명함.
중국 내 임상에 대해서 FDA는 데이터 자체를 아예 신뢰하지 않는게 최근 추세고, 실제로 글로벌파마 릴리의 신틸리맙이 정확히 이 문제로 FDA에서 최종 퇴짜 맞음. FDA가 AC(advisory committee)로 넘겼고, 반중 정서는 AC의 결정에 절대적 영향을 미쳤음. AC 구성원들은 한마디로 중국 내 임상 데이터는 믿지 못하겠다는 것임.
지금은 그 때보다 미국 엘리트 사이에 더욱 더 반중 정서가 높고, 인플레이션 감축법에서 보듯이 전략적 산업에서 중국을 원천 배제하는 것이 미국의 기본전략이고 바이오산업 역시 그러한 미국의 전략 산업임. 중국의 코로나 백신들은 FDA에서 승인된 적 없음. 지금 분위기에서 대안들이 충분히 있는데 중국제 항암제를 미국인에게 쓴다는건 상상하기 힘듦. 더구나 캄렐리주맙의 경우 미국 시장에 발을 들이려 하는 순간 벼르고 있던 다국적 제약사들에 의해 물질특허소송에 휘말릴 가능성이 매우 높다고 봄.
이 부분은 두고두고 문제가 될 것이고, 절대 호락호락 승인되지는 못할 것임. 임상 승인되던 시기와 비교할 때 지금은 또 다른 분위기임.
셋째, 극단적으로 높은 중증 부작용
3등급 이상 부작용의 발현 비율이 압도적으로 높음. 중국 또는 중국계 의사들끼리 발표자 토론자로 나서 치료기간이 두배? 라는 요상한 이유를 들먹이는 것 자체가 요상한 것임. FDA한테는 씨도 안먹힐 소리임. 최근 승인된 항암제 중 3등급 이상의 중증 부작용 발현율이 80프로를 넘긴 사례는 없음. 그건 약보다는 독약에 가까움. 대조군 소라페닙이 50프로고 앞서 언급한 렌비마+키트루다와 렌비마 모두 40프로대임. 아바스틴+티센트릭의 경우도 마찬가지임.
심각한 부작용은 항암제 승인이 불허되는 중요한 이유 중 하나임. 이 정도의 부작용이면 굳이 기존의 치료옵션에 추가되는 옵션으로 고려될 이유가 전혀 없음. 발표자가 부작용에 대해 이러쿵저러쿵 쉴드치는 것부터가 이 부분이 아킬레스건임을 의미하는 것임. 더군다나 그게 중국 제약사의 약이라면.
넷째, 대조군 설정 문제, OS 과대포장
자꾸 최장 OS를 강조하는데, 이번에 유효성입증에서 실패했다는 렌비마+키트루다도 20개월을 넘긴 21.2개월로 캄+리보하고 비슷함. 다만 대조군 렌비마가 19개월로 나와서 실패한것 뿐. 심지어 mPFS는 8.1개월로 캄+리보를 압도하는 수준이고 ORR도 26.1프로로 높음. mPFS와 ORR은 몇 년전 임상인 아바스틴+티센트릭 조합보다도 뒤짐.
결국 캄+리보가 좋아보이는 것은 대조군을 렌비마 대비 열등한 것으로 입증된 소라페닙으로 했기 때문이라고 볼 수 밖에 없음. 그리고 렌비마+키트루다가 미국 내 임상비중이 훨씬 높음.
그리고 OS라는것은 시간이 가면 갈수록 생명연장의 수단이 좋아지면서 길어짐. 아바스틴+티센트릭이 19.2개월로 낮지만 당시의 대조군인 소라페닙도 13.4개월로 같이 낮음. 렌비마도 소라페닙 대조 임상때는 14개월대였지만 이번에는 19개월이나 나옴.따라서 OS가 최장이니 하는 것은 비과학적인 국내용 언플일 뿐 해외 언론에서는 그런 얘기하는 곳은 없음. 그러한 부분은 FDA의 고려 요소가 전혀 아님.
다섯째, 희귀의약품이 아님.
이건 승인 불허 여부랑 관련된건 아니지만, 자꾸 회사측에서 무식하게 희귀의약품 얘기를 하면서 신속승인 운운하는데 한마디로 말도 안되는 소리임.
희귀의약품은 어떤 질병의 치료제 후보인가에 의해 선정되는 것임. 해당 질병의 미국 내 환자수가 일정 이하면 희귀의약품으로 지정해서 신약 개발 유인을 높이는 것임. 그런데 리보가 선낭암에서는 희귀의약품이지만 간암 치료제는 희귀의약품이 될 수 없음. 간암은 미국 내 환자수가 충분히 많기 때문임.
그렇기 때문에 FDA는 위 문제들에 대한 충분한 검증을 하고 NDA 신청시 추가 자료들을 요청하게 될 것이고, 더 나아가 절대적 비중을 차지하는 중국내 병원에 대한 현장 실사 문제가 큰 걸림돌이 될 것임. 이미 간암에 대한 고만고만한 치료 옵션들이 있는 상황에서 FDA는 서두를 이유가 1도 없음. 유럽승인 아필리아도 추가 임상을 요구하는게 FDA임.
여섯째, 두 약물 모두 FDA 미승인 약품임.
아바스틴+티센트릭과는 달리 두 약물 모두 FDA 미승인 약품임. 따라서 NDA 들어가더라도 두 약물 모두 개별적으로 승인을 받아야만 병용시장 진입이 가능함.
이에 따른 변수는 일일히 헤아릴 수 없이 너무나도 많음. 두 약물이 동시에 승인이 나올 가능성은 제로에 가깝다고 봄